ООО "ДАНТИСТ-С"
Приложение к договору на оказание платных стоматологических услуг
Скачать список информированных согласий пациента вы можете, кликнув по ссылке Список информационных согласий пациента.
Информированное согласие пациента на имплантацию зубов
Я, _______________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество дата рождения Дата рождения зарегистрированный по адресу:Адрес Улица Город
При подписании согласия законным представителем
Я,_________________________ законный представитель(родитель) пациента Фамилия Имя Отчество дата рождения _______________, проживающий по адресу_______________________________________________________________
Даю согласие на оказание медицинской помощи в ООО "Дантист-С" Врачом стоматологом-хирургом Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача Я был(а) проинформирован(а) и понимаю цель и суть хирургической процедуры установки имплантата, понимаю, что необходимо выполнить установку имплантата под десну или в кость.После тщательного обследования мне рассказали об альтернативных методах лечения. Я пробовал или рассматривал эти методы, но предпочитаю имплантаты для восстановления отсутствующих зубов.Я был предупрежден о возможном риске и возможных осложнениях в ходе и после операции анестезии, а также в результате приема лекарственных препаратов. Эти осложнения: боль, отек, инфекция и изменение цвета слизистой оболочки полости рта и десны. Могут появиться онемение губ, языка, подбородка, щеки или зубов. Точная продолжительность лечения не может быть определена. Также возможно воспаление вен, повреждение имеющихся зубов, перелом костей, пенетрация пазухи, отсроченное повреждение, аллергические реакции на используемые лекарства и т. д.Я понимаю, что если ничего не предпринимать, могут возникнуть заболевание кости, атрофия костной ткани, воспаление десны, подвижность зубов, что может привести к необходимости их удаления. Также возможно возникновение патологии височно-нижнечелюстного сустава, головной боли, иррадиирущей боли в шею сзади и в мышцы лица, утомляемостью жевательных мышц.Мне объяснили, что не существует способа предсказать заживающие способности десны и костной ткани после проведения операции.Мне понятно, что в определенных случаях имплантаты не приживаются и требуют удаления.Я понимаю, что курение, прием алкоголя, употребление сахара могут повлиять на заживление десны и снижают успех лечения. Я согласен следовать инструкциям моего врача по уходу за полостью рта в послеоперационном периоде и на протяжении всего времени, пока имплантаты будут находиться у меня в полости рта.Я согласен являться на профилактические осмотры с периодичностью 1 месяц для контроля состояния имплантатов и десны. Я знаю, что в случае неявки на профилактические осмотры для меня могут возникнуть негативные последствия. .Я согласен на тип анестезии по выбору моего доктора.Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.Я сообщил точные данные о своем физическом и душевном здоровье, в том числе существующих заболеваниях, в том числе хронических. Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время.Я понимаю, что не стоит управлять автомобилем и работать с другими опасными аппаратами по меньшей мере в ближайшие 24 часа после операции, до полного восстановления моего состояния после использования лекарственных средств.Я информирован(а) обо всех возможных осложнениях
1)возможности болевых ощущений в течение послеоперационного периода; 2)возможности сохранения припухлости мягких тканей; 3)возможности расхождения швов в послеоперационном периоде; 4)повышения температуры тела и наличие симптомов интоксикации; 5)ограничения открывания рта, увеличение лимфатических узлов.
Я согласен на использование моих фотографий и видеосъемки, рентгеновских снимков на мероприятиях по усовершенствованию имплантологов, без указания моего имени и фамилии.Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (его законный представитель) ____________ _______________________________________________________________
ПодписьФамилия Имя Отчество
Медицинский специалист ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача
Дата Текущая дата полн.
ООО "ДАНТИСТ-С"
Приложение к договору на оказание платных стоматологических услуг
Информированное согласие на ортодонтическое лечение
Я, _______________________________________________________________(Фамилия Имя Отчество) дата рождения Дата рождения зарегистрированный по адресу:Адрес Улица Город
При подписании согласия законным представителем
Я,_________________________ законный представитель(родитель) пациент Фамилия Имя Отчество дата рождения _______________, проживающий по адресу_______________________________________________________________
Даю согласие на оказание медицинской помощи в ООО "Дантист-С"
Я получил(а) от моего лечащего врача Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача всю интересующую меня информацию о предстоящем лечении. Врач внимательно осмотрел полость рта, разъяснил на основании данных диагностики преимущества и сложности выбранного метода лечения. Я согласен(а) с этим методом лечения патологии прикуса. Мне понятно, что перед началом курса ортодонтического лечения необходимо произвести санацию полости рта и профессиональную гигиену полости рта в соответствии с рекомендациями врача.Я был(а) предварительно проинформирован(а), что одним из основных факторов успешного лечения с применением ортодонтической аппаратуры является хорошая гигиена полости рта. При несоблюдении мной правил гигиены полости рта возможно развитие воспалительных очагов инфекции в зонах контакта ортодонтической аппаратуры с эмалью зуба и мягкими тканями полости рта (кариес, пигментации эмали, пародонтит, гингивит). Я согласен(а), что врач-ортодонт оставляет за собой право принятия решения о снятии ортодонтической аппаратуры на любом этапе лечения при неудовлетворительной гигиене полости рта. Деньги за проведенный объем лечения не будут возвращены.Я знаю, что ортодонтическая аппаратура – это инородное тело в полости рта. Привыкание к съемной ортодонтической конструкции требует большого терпения и времени, в среднем это длится 1,5-2 месяца. До начала активного периода лечения врач проводит коррекцию аппаратуры в местах наибольшего давления на поверхность слизистой оболочки полости рта. Деньги за съемные ортодонтические аппараты, к которым пациенты не могут привыкнуть, не будут возвращены.При назначении врачом-ортодонтом дополнительных аппаратов (лицевая маска, лицевая дуга, квад-хеликс) необходимо следовать всем рекомендациям врача. Привыкание требует большого терпения и времени, в среднем это может длиться от 1 до 3 недель. При невыполнении правил и сроков пользования вспомогательной аппаратурой возможно изменение плана лечения (смена аппаратов, удаление зубов). Деньги за аппараты, к которым пациент не смог привыкнуть по различным причинам, не возвращаются.Мне известно, что во время привыкания к ортодонтической аппаратуре может возникать нарушение речеобразования.Мне было сообщено, что привыкание к несъемной ортодонтической технике происходит в течение 10-14 дней. В это время могут возникать болевые ощущения в области верхней и нижней челюсти при пережевывании и откусывании пищи, натирание и слизистой оболочки губы и щеки. После периода адаптации все неприятные ощущения проходят.Мне известно, что для нормализации прикуса может потребоваться удаление отдельных зубов на верхней и нижней челюсти. О необходимости или возможной вероятности врач сообщает до начала ортодонтического лечения.Я согласен(а), что при возникновении заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит, пародонтоз) необходимо проводить дополнительное лечение у врача-пародонтолога. Данное лечение оплачивается отдельно от стоимости ортодонтического лечения.Я предупрежден, что при ортодонтическом лечении возможно возникновение заболеваний периодонта, обусловленных скрытыми очагами инфекции, неудовлетворительным эндодонтическим лечением. Я согласен(а) проводить необходимое лечение для устранения воспалительных очагов инфекции.Меня уведомили, что необходимо производить активацию съемных аппаратов и несъемной ортодонтической техники строго в сроки, указанные врачом. Если пациент не производит активацию аппарата в назначенное время, врач имеет право завершить лечение на данном этапе без возмещения стоимости аппарата или лечения.Я согласен(а) после окончания активного периода лечения носить ретенционный аппарат в течение всего периода, необходимого для закрепления результата лечения. Я предупрежден(а), что в противном случае может развиться рецидив патологии прикуса. Я знаю, что контроль за ношением аппарата будет осуществлять врач-ортодонт. (Контроль осуществляется по качеству фиксации ретенционного аппарата в полости рта).Я понимаю, что необходимо проводить гигиеническую чистку аппарата в соответствии с рекомендациями врача.Я согласен(а), что перелом, трещина, приваривание новых элементов в ортодонтических аппаратах не являются гарантийными случаями и должны быть оплачены отдельно.Если в процессе активного лечения и в период пользования съемными аппаратами пациент не выполняет рекомендаций врача, срок лечения может удлиниться, а результаты лечения могут быть менее эффективными.При работе с пациентом в период его активного роста в некоторых случаях требуется повторное изготовление ортодонтического аппарата из-за роста костной ткани. В этом случае пациент оплачивает повторное изготовление аппарата.Я предупрежден(а) о необходимости регулярного посещения врача-ортодонта в сроки, указанные лечащим врачом. Несвоевременное и редкое посещение врача-ортодонта приводит к снижению качества ортодонтического лечения.Я внимательно прочитал(а) все пункты и понимаю, что невозможно предугадать все вероятные осложнения, которые могут возникнуть при проведении лечения, а также что преимущества предлагаемого лечения значительно превышают возможные осложнения.Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (его законный представитель) ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Имя Отчество
Медицинский специалист ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача
Дата Текущая дата полн.
ООО "Дантист-С"
Приложение к договору об оказании платных медицинских услуг.
Информированное добровольное согласие на эндодонтическое лечение (корневых каналов)
Я, _______________________________________________________________(Фамилия Имя Отчество) дата рождения Дата рождения зарегистрированный по адресу:Адрес Улица Город
При подписании согласия законным представителем
Я,_________________________ законный представитель(родитель) пациент Фамилия Имя Отчество дата рождения _______________, проживающий по адресу_______________________________________________________________ .
Даю согласие на оказание медицинской помощи в ООО "Дантист-С"Мне врачом – стоматологом-терапевтом
Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача после осмотра и постановки диагноза_________сообщена, разъяснена и понятна информация о сути лечения.Я согласен(на) на предложенный индивидуальный план лечения.Я понимаю, что существует возможность коррекции намеченного плана лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач.Возможные альтернативные варианты лечению: удаление пораженного зуба (зубов), непроведение лечения.Возможные негативные последствия в случае полного или частичного отказа от рекомендованного лечения: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление, нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба, нарушение общего состояния организма.Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.Мне понятно, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.Возможные осложнения лечения связаны с индивидуальными особенностями строения корневых каналов зубов у конкретного пациента и состоянием его здоровья: перелечивание корневых каналов зубов через некоторое время, или проведение хирургического вмешательства в районе тканей, окружающих зуб, или даже удаление зуба; поломка инструмента (файла) внутри корневого канала и невозможность его извлечения.При перелечивании ранее запломбированных каналов зуба(ов) успех лечения значительно снижается, что связано с невозможностью (в некоторых случаях) удалить из корневого канала старую пломбу или металлический штифт, сильной кальцификацией корневых каналов, что в некоторых случаях повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфорация, поломка инструмента), искривлением корневых каналов.Возможные осложнения при перелечивании зуба, покрытого коронкой или являющегося опорой для зубного протеза (съемного или несъемного): необходимость снятия несъемного протеза, перелом зуба, что может привести к его удалению.После лечения и перелечивания корневых каналов необходимо восстановление верхней части зуба, т. е. постановка пломбы или коронки (по ситуации).Мне сообщена, разъяснена врачом и понята информация о гарантиях.Мне названы и со мной согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения, сроки проведения лечения, стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть.Мне понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных мероприятий, рекомендованных врачом.Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться обследования: ортопантомограмма, прицельный пленочный снимок; консультация стоматолога иного профиля, а также консультация у врача(ей) общего медицинского профиля.Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологического обследования.Я заявляю, что изложил(а) врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, об имеющихся заболеваниях, в том числе хронических, о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время.Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (его законный представитель) ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Имя Отчество
Медицинский специалист ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача
Дата Текущая дата полн.
ООО "ДАНТИСТ-С"
Приложение к договору об оказании платных медицинских стоматологических услуг.
Информированное добровольное согласие на проведение профессиональной гигиены полости рта
Я, _____________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество) дата рождения Дата рождения зарегистрированный по адресу: Адрес Улица Город
При подписании согласия законным представителем
Я,_________________________ законный представитель(родитель) пациентамФамилия Имя Отчество дата рождения_______________,проживающий по адресу_____________________________________________________
Даю согласие на оказание медицинской помощи в ООО "Дантист-С"
Врач – стоматолог-гигиенист Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача указал на необходимость проведения профессиональной гигиены полости рта.Последствиями отказа от данной процедуры могут быть: прогрессирование заболеваний (кариес, пародонтит) и связанная с этим потеря зубов.Я информирован(а), что для сохранения здоровья моих зубов и десен необходимо проводить профессиональную гигиену полости рта: у пациентов, не имеющих заболеваний тканей пародонта 1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3 месяца (в среднем) для пациентов с пародонтитом.Кратность визитов подбирается врачом индивидуально для каждого пациента и зависит от имеющейся патологии, ее тяжести и от общего состояния организма.Я понимаю, что при несоблюдении мною рекомендаций гигиениста в домашних условиях и/или несоблюдении интервалов контрольных визитов уменьшаются или аннулируются гарантийные сроки и сроки службы реставраций.Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.Я заявляю, что изложил(а) врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, об имеющихся заболеваниях, в том числе хронических, о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время.Мне осуществлен подбор средств индивидуальной гигиены. Я также имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы.Мне объяснили, что после процедуры гигиены полости рта может повыситься чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям.У некоторых пациентов (индивидуальная особенность, особенность питания, наличие вредных привычек) после проведения профессиональной гигиены полости рта при недостаточной гигиене ротовой полости возможно образование зубного налета и зубного камня в более короткие (по сравнению со среднестатистическими) сроки.Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (его законный представитель) ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Имя Отчество
Медицинский специалист ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача
Дата Текущая дата полн.
ООО " ДАНТИСТ-С"
Приложение к договору об оказании платных стоматологических услуг
Информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство
Я, ______________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество) дата рождения Дата рождения зарегистрированный по адресу: Адрес Улица Город
При подписании согласия законным представителем
Я,_________________________ законный представитель(родитель) пациента Фамилия Имя Отчество , дата рождения _______________, проживающий по адресу______________________________________________________________
Даю своё согласие на оказание медицинской помощи в ООО "Дантист-С"
Я согласен на проведение всех необходимых диагностических исследований и мероприятий, связанных с лечением заболевания ___________.Я получил от врача Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача всю интересующую меня информацию о предстоящем лечении. Врач внимательно осмотрел полость рта, разъяснил преимущества и сложности предполагаемого метода лечения.Я информирован(а) о характере предстоящего вмешательства и возможном развитии неприятных ощущений и осложнений.Я понимаю, что в ходе выполнения медицинских действий может возникнуть необходимость осуществления других медицинских вмешательств, исследований или операций. Я доверяю врачам принимать необходимые в этих случаях решения в соответствии с их профессиональными суждениями и выполнять любые медицинские действия, которые врачи сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.Лечащий врач разъяснил мне, что невозможно точно предсказать способность десен и челюстных костей к заживлению у каждого пациента. Я понимаю, что бывают случаи неудач, когда зуб приходится удалять в связи с развившимися осложнениями.Я проинформирован(а) об альтернативных данному виду методах лечения и о преимуществах данного вида. Я также ознакомлен(а) с планом предлагаемого терапевтического лечения и действием данных лекарственных препаратов, с возможным изменением терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных препаратов, изменением состояния его здоровья, требующего изменения тактики лечения.Мне известно, что во время терапевтического (хирургического) лечения могут быть выявлены заболевания или их особые формы, которые потребуют изменения объема медицинского вмешательства, на что я даю свое добровольное согласие.Я согласен(на) на рентгенологическое обследование, необходимое для полноценного лечения.Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологического обследования.Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время.Я предупрежден(а) о том, что во время операции и/или после нее могут возникнуть осложнения, связанные с хирургическим вмешательством.Мне объяснены возможные последствия отказа от предлагаемого лечения, включая осложнения.Я заявляю, что изложил(а) врачу все известные мне данные о состоянии здоровья.Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением заболевания ребенка и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы, и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (его законный представитель) ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Имя Отчество
Медицинский специалист ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача
Дата Текущая дата полн.
ООО "Дантист-С".
Приложение к договору об оказании платных стоматологических услуг.
Добровольное информированное согласие на проведение местной инъекционной анестезии
Я, __________________________________ (Фамилия Имя Отчество)
понимаю и мне объяснено, что местная инъекционная анестезия имеет своей целью
обезболить медицинские манипуляции и проводится в области исполняемой
манипуляции ,предусматривая собой одну или несколько инъекций для введения
анестезирующего вещества с целью обеспечения эффекта обезболивания.Мне объяснено,
что длительность эффекта может варьировать от 15 минут до нескольких часов в
зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма.
Я понимаю,что последствия отказа от анестезии могут быть:невозможность выполнения
медицинских манипуляций,прогрессирование заболевания,развитие инъекционных
осложнений,появление болевых ощущений,а также обострение системных заболеваний
организма.Инъекционная анестезия приводит к временной потере болевой,тактильной
и температурной чувствительности в области обезболивания и ощущению припухлости
в этой области.Мне разъяснено,что применение местной анестезии может привести к
аллергической реакции организма,обмороку,коллапсу,шоку,травматизации нервных
окончаний и сосудов,проявляющимися потерей чувствительности ,невритами,
невралгиями и постинъекционными гематомами. Меня проинформировали об основных
преимуществах,сложностях и риске инъекционной анестезии,включая осложнения-
реакции организма на введение раствора(повышение давления,аллергический шок,
учащение сердцебиения,обморок,коллапс),введение иглы травмирует мягкие ткани и есть
возможность образования внутреннего кровотечения и гематомы,отечность десны в
области инъекции,ограничение открывания рта,которые могут продолжаться в течение
нескольких дней или дольше.Меня проинформировали,что обезболивание затруднено
при стрессе,в области воспаления,в области моляров нижней челюсти,после употребления
алкогольных или наркотических веществ.
Я подтверждаю достоверность данных,указанных мной в анкете и не скрываю информацию
о своем здоровье. Меня проинформировали,что некоторые случаи медицинского
вмешательства без анестезии невозможны,альтернативой является отказ от лечения.
Подтверждаю,что я имел(имела) возможность задать все интересующие меня вопросы
и получил (получила) исчерпывающие ответы.
Данный документ мной подписан в двух экземлярах,один из которых выдан на руки,
а второй является неотъемлимой частью моей медицинской карты.
Рекомендации и памятка после проведения анестезии на руки получена.
Подтверждаю согласие на проведение мне инъекционной анестезии.
Текущая дата полн. ______________________________
Дата
Ф.И.О.Пациента полностью __________________________________
Подпись пациента
ООО "ДАНТИСТ-С"
Приложение к договору на оказание платных стоматологических услуг.
Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и некариозных заболеваний твердых тканей зубов
Я,_______________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество) дата рождения Дата рождения зарегистрированный по адресу: Адрес Улица Город
При подписании согласия законным представителем
Я,_________________________ законный представитель(родитель) пациента Фамилия Имя Отчество дата рождения _______________, проживающий по адресу_______________________________________________________________
даю согласие на оказание медицинской помощи в ООО "Дантист-С" Я получил(а) от моего лечащего врача – стоматолога-терапевта Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача всю интересующую меня информацию о предстоящем лечении.Врач сообщил и разъяснил информацию о сути лечения, установил диагноз___________________. В процессе лечения допускается уточнение диагноза.Врачом рекомендован индивидуальный план лечения, однако допускается коррекция намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения:1)кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали зуба, в действительности может оказаться больше, а следовательно, увеличится площадь обработки зуба (снятие пораженных тканей), а также объем его восстановления (пломбирования);2)кариозное поражение, которое кажется небольшим, может при обработке зуба оказаться значительной полостью, а следовательно, потребуется реставрация значительной части зуба или постановка коронки (по ситуации) и др., о чем врач должен уведомить пациента.Врачом может быть предложен альтернативный вариант – удаление пораженного зуба (зубов) при наличии противопоказаний для лечения.Мне разъяснены возможные негативные последствия в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения: прогрессирование кариеса; развитие его осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба (зубов); нарушение общего состояния организма и др.Я проинформирован(а) и понимаю, что для эффективного лечения могут понадобиться: получение ортопантомограммы, прицельного детального снимка; консультация стоматолога(-ов) иного профиля; консультация у врача(-ей) общего профиля.Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологического обследования.Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.Я предупрежден(а) о возможных последствиях приема анальгетиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции, изменения витаминного, иммунологического балансов.Я предупрежден(а) о возможных осложнениях после постановки пломбы: воспаление пульпы вследствие проникновения бактерий кариозного поражения, если слой дентина тонкий (глубокий кариес). В этом случае потребуется снять поставленную пломбу, пролечить каналы, поставить новую пломбу.Я заявляю, что изложил(а) врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, об имеющихся заболеваниях, в том числе хронических, о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время.Врач сообщил и разъяснил информацию о гарантиях.С врачом согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения; сроки проведения лечения; стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. Я понимаю, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть.Я проинформирован(а) и понимаю, что условием эффективного лечения является выполнение плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (его законный представитель) ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Имя Отчество
Врач – стоматолог-терапевт ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача
Дата Текущая дата полн.
ООО "Дантист-С"
Приложение к договору об оказании платных медицинских стоматологических услуг.
Добровольное информированное согласие пациента на оказание ортопедической услуги
Я, ___________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество) дата рождения Дата рождения зарегистрированный по адресу:Адрес Улица Город
При подписании согласия законным представителем
Я,_________________________ законный представитель(родитель) пациента Фамилия Имя Отчество дата рождения__________,проживающий по адресу___________________________________________________________
Даю согласие на оказание медицинской помощи в ООО "Дантист-С"
Врачом – стоматологом-ортопедом Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача мне установлен диагноз________ и сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении, что я согласен (согласна) с названными мне условиями.Мне предоставлена вся интересующая меня информация о предполагаемом ортопедическом лечении.Я ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и самого протезирования. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение зубов).Я осведомлен(а), что последствиями отказа от протезирования могут быть: прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата оставшихся зубов, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология.Я согласен(а) с предложенным мне планом лечения.Я проинформирован(а), что в период проведения манипуляций в полости рта, при анестезии, обработке зубов, снятии оттисков, корректировке прикуса возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи. При наличии в полости рта разнородных металлов могут возникнуть гальванические токи, следствием возникновения которых является чувство жжения, болезненность, покраснение и отечность слизистой оболочки полости рта.При наличии патологии височно-нижнечелюстных суставов могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к протезам, чувства тошноты, нарушений функций речи, жевания, глотания, поломок протезов.Меня предупредили, что в отдельных случаях может возникнуть необходимость изготовления нового протеза.Я осведомлен(а) о том, что срок ортопедического лечения длительный и зависит от сложности клинической ситуации, а также что срок лечения может измениться в связи с изменением плана лечения.Я понимаю необходимость регулярных контрольных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры по графику, определенному и согласованному с лечащим врачом. Меня осведомили о негативных последствиях в случае непосещения врача в указанный срок.Я заявляю, что изложил(а) врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, об имеющихся заболеваниях, в том числе хронических, о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время.До подписания настоящего согласия я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (его законный представитель) ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Имя Отчество
Врач – стоматолог-ортопед ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача
Дата Текущая дата полн.
ООО "Дантист-С".
Приложение к договору об оказании платных стоматологических услуг.
Добровольное информированное согласие на рентгенологическое обследование
Я,_______________________________________________________________ (Фамилия Имя Отчество) дата рождения Дата рождения зарегистрированный по адресу: Адрес Улица Город
При подписании согласия законным представителем
Я,_________________________ законный представитель(родитель) пациента Фамилия Имя Отчество дата рождения ______, проживающий по адресу_______________________________________________________________Даю согласие на оказание медицинской помощи в ООО "Дантист-С" Я соглашаюсь с тем, что рентгенологическое обследование зубочелюстной системы будет проводить Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача Мне разъяснили названия и суть возможных видов рентгенологического исследования:1)ортопантомография (панорамная томография);2)внутриротовая (интраоральная) периапикальная рентгенография;3)внутриротовая (интраоральная) интерпроксимальная рентгенография;4)телерентгенография лицевого черепа в боковой проекции;5)зонография височно-нижнечелюстных суставов;6)поперечная панорамная томография (поперечные срезы);7)рентгенография верхнечелюстных (гайморовых) пазух;8)компьютерная томография челюстно-лицевой области (КТ).Назначение обязательного и дополнительного медицинского рентгенологического обследования зубочелюстной системы осуществляет лечащий врач по клиническим показаниям.Показаниями для рентгенологического исследования являются:1)диагностика различных заболеваний зубочелюстной системы (выявление кариеса контактных поверхностей коронок и пришеечных отделов зубов, выявление кариеса пришеечных и жевательных поверхностей коронок под пломбами, определение локализации деструктивных процессов, анализ характера изгиба корней зубов;2)в процессе лечения – контроль расположения эндодонтического инструмента в корневых каналах и контроль качества пломбирования корневых каналов;3)контроль результатов лечения в отдаленные сроки;4)при планировании имплантации в ходе поперечной панорамной томографии производится точное измерение ширины и длины челюстных костей в конкретной области;5)при зонографии височно-нижнечелюстных суставов осуществляется диагностика различных заболеваний и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов при закрытом и открытом рте;6)по клиническим показаниям в процессе стоматологического лечения по необходимости (по назначению лечащего врача) выполняется цифровая рентгенография зубов на радиовизиографе.Длительность рентгенологического исследования в зависимости от объема и вида исследования составляет от 5 до 25 минут.Я понимаю, что при отказе от проведения необходимых рентгенологических обследований врач не сможет провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения.Для проведения качественной диагностики и лечения различных заболеваний, аномалий и повреждений зубочелюстной системы необходимо выполнение плана рентгенологического обследования.Противопоказаниями для рентгенологического исследования являются: беременность на протяжении всего срока (при этом рентгенологические обследования выполняются только по жизненным показаниям); отягощенный анамнез (пребывание в зонах радиоактивных катастроф; проведение пациенту курса лучевой терапии по поводу сопутствующих заболеваний – менее чем за шесть месяцев до настоящего времени); выполнение других рентгенологических обследований, связанных с большой лучевой нагрузкой; работа, связанная с использованием источников ионизирующих излучений).Назначение рентгенологических исследований детям до 14 лет осуществляется только по строгим клиническим показаниям с согласия и в присутствии родителей.Я обязуюсь известить лечащего врача, а также врача-рентгенолога о наличии вышеперечисленных противопоказаний до проведения рентгенологического обследования.Мне разъяснена последовательность действий в ходе рентгенологического исследования. Я понимаю, что необходимо снять украшения и съемные зубные конструкции, если таковые имеются, надеть защитный фартук из просвинцованной резины, принять правильное положение, зафиксировать голову, прижать язык максимально плотно к верхнему небу. Меня предупредили, что во время исследования нельзя двигаться, глотать.При получении результата неудовлетворительного качества (в случаях движения пациента во время процедуры, большой мышечной массы и плотности тканей лица, если не сработал должным образом аппарат и т. д.) необходимо повторное выполнение исследования.Я предупрежден(а) о возможных нежелательных последствиях при внутриротовой рентгенографии – возможно ощущение дискомфорта в ротовой полости из-за давления датчика.Мне гарантировано, что рентгенодиагностика осуществляется с применением исправной, сертифицированной аппаратуры, которая дает минимальную, практически безопасную дозу облучения и снижает до минимума риск возможных последствий. Персонал будет соблюдать контроль и меры радиационной безопасности с предоставлением мне индивидуальных средств защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в Листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологических обследований (Лист вклеивается в медицинскую карту). В обязательном порядке мне будет сообщена информация о полученной дозе облучения и мерах, которые необходимо соблюдать, чтобы исключить отрицательные последствия во время и после рентгенологического обследования.Мною были заданы персоналу все интересующие меня вопросы о сути и условиях обследования и получены исчерпывающие ответы, разъяснения.Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (его законный представитель) ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Имя Отчество
Медицинский специалист ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача
Дата Текущая дата полн.
ООО "Дантист-С"
Приложение к договору об оказании платных стоматологических услуг
Информированное добровольное согласие на удаление зуба
Я, ______________________________________________________________(Фамилия Имя Отчество) дата рождения Дата рождения зарегистрированный по адресу: Адрес Улица Город
При подписании согласия законным представителем
Я,_________________________ законный представитель(родитель) пациента Фамилия Имя Отчество , дата рождения _______________, проживающий по адресу______________________________________________________________
Даю своё согласие на оказание медицинской помощи в ООО "Дантист-С"Я был(а) проинформирован(а) врачом Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача о необходимости удаления зуба и сути процедуры.Я понимаю, что результаты медицинского вмешательства при имеющемся заболевании зависят от своевременности проведения процедуры, полноты удаления тканей зуба, размера травмы окружающих удаляемый зуб мягких и твердых тканей, общего состояния организма, индивидуальных анатомо-физиологических особенностей, выполнения рекомендаций врача.Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.Я заявляю, что изложил(а) врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, существующих заболеваниях, в том числе хронических, о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время.Возможные осложнения, время их развития и исчезновения, методы и результаты их коррекции: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений – альвеолита, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма, перелом зуба, соскальзывание наложенных щипцов с зуба, попадание осколка корня зуба в гайморову пазуху, перфорация гайморовой пазухи, откол части кортикальной пластинки альвеолярного ложа зуба, травматический отек, аллергические реакции на раствор анестетика, травма и/или удаление зачатка постоянного зуба. Время возникновения осложнений от немедленного до 1 месяца. Коррекция осложнений может потребовать дополнительного лечения.Методы реабилитации после проведения лечения, способствующие скорейшему выздоровлению, – выполнение рекомендаций врача, памятки для пациента после удаления зуба, посещение пациентом врача для контрольных осмотров.Я предупрежден(а) о том, что последствиями отказа от данного хирургического вмешательства могут быть прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.Я проинформирован(а) о том, что после удаления зуба потребуется лечение адентии.Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Памятка для пациента после удаления зуба получена.
Пациент (его законный представитель) ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Имя Отчество
Врач – стоматолог-хирург ____________ _______________________________________________________________
Подпись Фамилия Врача Имя Врача Отчество Врача
Дата Текущая дата полн.